Диагностика на безплодието

Стерилитет – причини и диагностика

За стерилитет при двойката се приема, когато не настъпва бременност при опити за забременяване в продължение на една година при жени до 35 год. и 6 месеца при пациентки над 35 год. Причините за стерилитета са разнообразни и могат да бъдат както от страна на жената, така и от страна на мъжа, а около 10-15% остават неизяснени

  • запушени маточни тръби
  • нарушения в овулацията
  • хормонални нарушения (най-често поликистозен яйчников синдром)
  • ендометриоза
  • заболявания на щитовидната жлеза
  • малформации на матката
  • изчерпване на яйчниковия резерв и свързаното с него влошаване качеството на яйцеклетките
  • генетични причини
  • имунологични фактори

Диагнозата стерилитет при жената се основава на: хормонален статус и ултразвукови прегледи на малкия таз; оценка на яйчниковия резерв; изследване на проходимостта на маточните тръби; хистероскопия; имунологични, генетични изследвания и др.

  • Патологична сперматогенеза – обусловена от нарушения в мъжката полова система
  • възпалителни и ендокринни заболявания
  • механични причини – хидроцеле, варикоцеле
  • външни фактори - тютюнопушене, прием на алкохол, медикаменти, лъчетерапия и др.

Диагнозата стерилитет при мъжа може да бъде поставена само след извършване на семенен анализ на еякулата, който включва изследване на основните семенни параметри: цвят, обем, вискозитет, рH, концентрация, подвижност и морфология на сперматозоидите, наличие на аглутинати, левкоцити и др.

Понякога, дори и при нормални показатели на семенната течност, е възможно да има проблеми и да не се постигне бременност. В такива случаи се назначават и някои допълнителни изследвания.

Най-чести причини при жената

1. Запушени / увредени маточни тръби

За реализирането на бременност при физиологични условия от съществено значение са проходимостта и правилното функциониране на маточните тръби. 

Оплождане

Всеки месец по време на овулация от един от двата яйчника се отделя яйцеклетка, която трябва да бъде поета от съответната й маточна тръба. Това става с помощта на т.нар. фимбрии (разположени в края на маточните тръби), които обхващат яйчника и улесняват преминаването на яйцеклетката в тръбата. Там е мястото, където се осъществява оплождането на яйцеклетката от един сперматозоид. При наличието на  увредени тръби този процес не може да бъде реализиран. При добри показатели на семенния материал, при сексуален контакт, осъществен няколко дни преди овулацията, в тръбите се намират достатъчно сперматозоиди, за да стане оплождане.

При редовни полови контакти на всеки два-три дни не е необходимо да се изчаква и определя момента на овулация. Така ще си спестите излишния стрес и ежедневното  измерване на базална температура и определяне датата на овулацията с тестове.

Придвижване на оплодената яйцеклетка и ембриона

След оплождането яйцеклетката навлиза в началните ембрионални стадии и бива транспортирана през маточната тръба към матката, където  се осъществява имплантацията. През това време клетките на маточната тръба и ембриона си взаимодействат. Между тях се обменят важни вещества, които са от значение за развитието на ембриона.

Нарушени функции на маточните тръби

Ако след една година, при редовни полови контакти не настъпи бременност, причина за това могат да бъдат запушени или увредени маточни тръби. Това трябва да се има в предвид след прекарани заболявания на тръбите или яйчниците или при ендометриоза. Възпалителните процеси на съседни органи като апендицит, болест на Крон или улцерозен колит, могат също да доведат до увреждане на маточните тръби.

2.Поликистозен овариален синдром

Поликистозният овариален синдром е най-разпространеното хормонално нарушение при жените. Може да се проявява с различни симптоми, изразени в различна степен.

Какви са симптомите на поликистозния овариален синдром?

Повишените нива на мъжките полови хормони (напр. тестостерон) водят до:

  • Акне
  • Косопад
  • Изтъняване на космите
  • Висока линия на окосмяване над челото – мъжки тип
  • Оредяване на косата
  • Окосмяване по бузите и горната устна
  • Повишено окосмяване по вътрешната част на бедрата и долната част на корема
  • Проблеми с теглото, наднормено тегло, повишен апетит
  • Проблеми с месечния цикъл: обикновено нередовна менструация през 2-3 месеца
  • Ехографска картина на яйчниците: те са увеличени с множество малки фоликули, съответно „кистички“ разположени като „мъниста на огърлица“ по повърхността. Оттук и наименованието поли-(много) кистозни (кисти) яйчници.
  • Невъзможност за забременяване
  • Променени хормонални нива: по време на менструация ЛХ (лутеинизиращият хормон) е значително по-увеличен от ФСХ (фоликулостимулиращия хормон), напр. ЛХ 12,5 U/l и ФСХ 5,2 U/l.

3. Ендометриоза

Ендометриозата е заболяване, при което  ендометриални клетки (клетки от лигавицата на матката) се имплантират извън маточната кухина. Сформираните импланти се разпространяват, както в малкия таз (в яйчниците, в маточните тръби, по перитонеума), така и в редки случаи извън половата система (бял дроб, цикатрикс от церарово сечение и др.). В зависимост от тежестта на заболяването, които са няколко стадия могат да настъпят сраствания, които променят анатомията на органите в малкия таз.

Съществуват няколко теории за възникване на забляването, като най-широко разпространената и приета е т.нар. теория за ретроградната менструация - връщането на менструалната кръв, съдържаща жизнеспособни ендометриални клетки,  към коремната кухина.

Заболяването се среща при жени в репродуктивна възраст, когато има регулярна хормонална активност, тъй като ендометриалните клетки реагират на хормонално въздействие. Намаляването на хормоналната продукция  с настъпването на менопаузата, води до затихване и на заболяването.

Лапароскопията (оглед на коремната кухина с оптична система) е най-точния метод за поставяне на диагнозата ендометриоза.  

Невинаги симптомите могат да бъдат бързо разпознати, поради което понякога минават месеци, дори години до потвърждаването на диагнозата. Основните симптоми, които се проявяват с развитието на заболяването са:

  • тазова болка извън менструация
  • болезнена менструация
  • болезнен полов контакт
  • болезнено уриниране
  • болезнена перисталтика
  • нарушена овулаторна функция
  • нарушен менструален цикъл
  • стерилитет

Заболяването може да доведе до невъзможност за реализиране на бременност. Счита се, че най-честите причини за възникването на стерилитета са: формираните кисти в яйчниците; срастванията; възпалението на имплантите.

Променените съставки на перитонеалната течност (течността в коремната кухина) в резултат на ендометриозата имат влияят отрицателно върху яйцеклетката, попадналите сперматозоиди при оплождане и формиращия се ембрион. Наблюдава се активен имунологичен процес, който нарушава  равновесието в организма, като се понижава потинциала за забременяване.

4. Яйчников резерв

За всяка жена е важен отговора на въпроса: има ли достатъчно време или трябва да побърза с опитите за забременяване. Възрастта е съществен, но не е единствения фактор. Някои жени са все още фертилни и на 41 години, докато други навлизат в менопауза на 30.

Фертилната възраст на жената се оценява чрез комбинацията от хронологичната възраст на жената и индивидуалната яйчникова възраст, известна като овариален резерв. За оценка на яйчниковия резерв се прилагат ултразвуков преглед в определен период от менструалния цикъл и изследване на хормони.

ФСХ в началото на менструалния цикъл

Фоликулостимулиращият хормон (ФСХ) е важен за развитието на яйчниковите фоликули. Нивото му е най-високо в началото на менструалния цикъл и се използва за определяне на яйчниковия резерв. Той е и маркер за отговора на яйчника към хормонална стимулация по време на ин витро процедури.

Нива на ФСХ 2-4 ден:

  • Под 10 IU/l : нормални ФСХ нива. Очаква се добър отговор на хормонално лечение.
  • 10 до 15 IU/l: намален овариален резерв. Отговорът на яйчника на хормоналната стимулация може да бъде слаб. Процентът на успеваемост намалява.
  • 15 до 20 IU/l: много намален овариален резерв. Очаква се още по-слаб отговор на хормонално лечение. Силно намален процент на постигнати бременности.
  • Над 20 IU/l: изчерпан овариален резерв. Много слаб или липсващ отговор към хормонална стимулация. Не се препоръчва провеждането й.

При установена веднъж висока стойност на ФСХ , нивото му в следващите цикли може да варира. Овариалният резерв отговаря на най-лошите (най-високите) стойности на ФСХ. Не е необходимо след измерена стойност на ФСХ  18 IU/I да се изчаква цикъл със стойност  9, за да се започне ин витро лечение.

Нива на ФСХ под 10 IU/l не гарантират успешно лечение. В напреднала възраст процентът на постигнати бременностти е намален независимо от ФСХ.

Анти-мюлеров хормон (АМХ) 

Анти-мюлеровият хормон (АМХ) се произвежда от гранулозните клетки на малките растящи фоликули. Нивата му в кръвта са постоянни и не зависят от деня на менструалния цикъл. Определянето на АМХ се явява като най-точен маркер за яйчников резерв.

Броят на фоликулите е определен от раждането и намалява с всеки менструален цикъл. Нивата на АМХ отговарят на количествата налични фоликули и също намаляват с всяка изминала година.

При нива на АМХ под 1 ng/ml (7 pmol/l) овариалният резерв се смята за намален.

Ехографско изследване - брой антрални фоликули и яйчников обем

Антралните фоликули ( с размери 2-8 мм) могат да бъдат измерени и преброени в началото на месечния цикъл чрез ехография на яйчниците.

  • 0 до 7 антрални фоликули: броят по-малък от седем антрални фоликула в двата яйчника е признак за силно намален фертилитет.
  • 8 до 11 антрални фоликули: първи белези на намален овариален резерв.
  • 12 до 14 антрални фоликули: няма място за притеснение, въпреки че фертилитетът може да намалее в близкото бъдеще.
  • 15 и повече антрални фоликули: отличен овариален резерв, без намаление във фертилитета.

За определянето на броя антрални фоликули е достатъчен трансвагинален ехографски преглед.

Физиологично с напредване на възрастта и редуциране на броя на антралните фоликули, яйчниците намаляват постепенно размерите си. Понижаването на яйчниковия обем може да се използва съвместно с други тестове (като брой антрални фоликули, анти-мюлеров хормон, ФСХ 2-4 ден) за оценка на овариалния резерв. Изследването е лесно, чрез трансвагинална ехография в началото на месечния цикъл.

5. Щитовидна жлеза

Щитовидната жлеза е малка жлеза с вътрешна секреция, разположена в областта на шията. Тя отделя щитовидните хормони Т3 и Т4 в кръвообращението и по този начин повлиява множество метаболитни процеси в тялото. Нарушения в щитовидната функция могат да доведат до нередовен менструален цикъл, понижена фертилност, повишен риск от аборти, нарушено умствено и физическо развитие на плода.

Различни заболявания могат да доведат до повишена или понижена функция на щитовидната жлеза (хипер- или хипофункция).

Хипофизната жлеза отделя в кръвообращението хормона ТСХ (тиреостимулиращ хормон), който контролира дейността на щитовидната жлеза. При понижена активност (хипофункция) нивото на ТСХ се увеличава, при повишена (хиперфункция) – ТСХ намалява.

Функцията на щитовидната жлеза се проследява чрез нивата на ТСХ и свободните фракции на щитовидните хормони. Като допълнение може да се проведе ТРХ тест (тест с тиреотропинрилизинг хормон - отделян от хипоталамуса). Първоначално се определя базалното ниво на ТСХ, след което хипофизата се стимулира чрез инжекция или назален спрей и се измерват стимулираните ТСХ нива.

За диагностицирането на някои заболявания са необходими допълнителни изследвания като определяне на щитовидни антитела, ехография и др.

Щитовидна жлеза и забременяване 

Нивата на ТСХ при жени в репродуктивна възраст  е желателно  да бъдат под 2,5 µU/ml, което осигурява адекватни нива на щитовидните хормони в ембриона през първите няколко седмици при наличие на  бременност. При  жените с проблеми в забременяването се препоръчват ниски ТСХ нива. При тези пациентки ТРХ тестът може да бъде полезен, като след стимулацията с тиреотропинрилизинг хормон (ТРХ) нивото на ТСХ трябва да бъде по-ниско от 20 µU/ml.

Първият признак на щитовидна хиперфункция е пониженото ниво на ТСХ в кръвта. При ТСХ нива под  0.4 µU/ml (които не се дължат на провеждана хормонална терапия) са необходими допълнителни изследвания.

Съветваме пациентките си да изследват подробно щитовидната си жлеза в следните случаи:

  • Предхождащи многократни стойности на ТСХ над 2.0 µU/ml или повишение на ТСХ след ТРХ тест над 20 µl/ml
  • Повишени нива на щитовидни антитела
  • Настоящо или предхождащо заболяване или операция на щитовидната жлеза
  • Състояние след прием на медикаменти за щитовидната жлеза
  • Диабет тип 1 или други автоимунни заболявания
  • След облъчване на глава или шия
  • След множество аборти.

Хормонална терапия на заболявания на щитовидната жлеза

  • Хормоналните  таблетки трябва да се приемат сутрин, поне 30 минути преди закуска.
  • За установяване на взаимовръзка между щитовидната жлеза и ТСХ нивата  са необходими поне 6 седмици, затова стойностите на ТСХ са надеждни едва след като хормоналните таблетки са приемани поне няколко седмици в постоянна доза.
  • При настъпване на бременност приемът на  хормонални таблетки трябва да продължи, като   е необходимо  допълнително доуточняване на дозата. Първото изследване на щитовидната функция  трябва да се извърши не по-късно от 8-ма  гестационна седмица.

Щитовидна жлеза и бременност

След настъпването на бременност функцията на щитовидната жлеза се повлиява от различни фактори, един от които е хормонът на бременността β-hCG. Поради това  в ранна бременност (най-изразено в 10 г.с.) се проявява гранична хиперактивност на жлезата. Ако това продължи, вероятността от аборт нараства. При много от жените, приемащи  хормонални таблетки за щитовидната жлеза, се налага увеличаване на дозата в първия триместър на бременността.

На пациентките с отклонения в щитовидната функция препоръчваме  изследването й около 8 г.с. (ТСХ, свободен Т4). Последващите изследвания се назначават индивидуално според резултатите.

На всички пациентки без установени щитовидни нарушения се препоръчва изследване на функцията на жлезата около 10 гестационна седмица (ТСХ, антитела-ТАТ и МАТ). При ТСХ 0.2 - 2.5 µU/ml и негативни антитела не е необходимо последващо изследване на щитовидната функция през бременността. В останалите случаи се препоръчва такова.

Щитовидната жлеза след раждането 

Поради хормонални промени след раждането може да се наблюдава  хиперфункция на щитовидната жлеза, която след няколко седмици или месеца може да се превърне в хипофункция, нуждаеща се от лечение. На пациентките с щитовидни заболявания препоръчваме контролно изследване на ТСХ на третия и шестия месец след раждането или според препоръките на ендокринолога.

Най-чести причини за инфертилитет при мъжа

Най-честото нарушение на мъжкия фертилитет е недостатъчното производство на нормални, подвижни сперматозоиди в тестикуларните каналчета.

Нарушения в спермалното съзряване

Спермата е с „нормално качество“ , когато броят на сперматозоидите е повече от 20 милиона на мл сперма, от тях 30% са с нормална морфология и 50% са с добра подвижност. Ако тези критерии не са изпълнени, оплодителната способност на мъжа се счита за намалена.

Понякога дори при нормална спермограма може да има функционални нарушения, които да попречат на навлизането на сперматозоида в яйцеклетката. В резултат на епидемичен паротит (заушка) в детска възраст може да настъпят аномалии в спермалното съзряване. Варикозните вени на тестисите могат също да доведат до ниско качество на спермата.

Други причини са хормонални нарушения, стрес, лекарства, заболявания (диабет), крипторхизъм, оперирани тумори, инфекции и вродени заболявания като хромозомни аномалии...

ДНК - фрагментация 

Генетичните промени не могат да бъдат изследвани чрез спермограма. Промените в наследствената информация по време на клетъчното съзряване на сперматозоидите могат да се дължат на възпаление, лекарства (обезболяващи, кортизон и др.), токсини от околната среда (пестициди и др.), тютюнопушене, възраст, лъче- или химиотерапия, топлинна увреда и др.

Проблеми в отделянето на спермата

В 4% от случаите производството на сперма е достатъчно, но тя не може да навлезе в женското тяло по време на еякулация поради запушени семенни канали. Този случай е сравним със запушването на маточните тръби при жените. Може да се дължи на предшестваща стерилизация чрез вазектомия или на недоразвит или запушен канал на епидидимиса. Запушването на епидидимисните канали може да се причини от възпаление.

Причини за намалена оплодителна способност на мъжа

В около 50% от всички двойки с репродуктивни проблеми мъжът също има понижен фертилитет. Намалението на оплодителната спососбност не е свързано с импотентността.

Медицински причини за намалената оплодителна спососбност:

  • Крипторхизъм
  • Варикоцеле
  • Минали инфекции на тестисите (напр. заушка)
  • Наранявания на тестисите
  • Хормонални нарушения, повлияващи спермалното съзряване
  • Генетични причини ( Синдром на Klinefelter)
  • Инфекции
  • Медикаменти (напр. цитостатици)
  • Липса на спермални клетки в тестисите (Sertoli cell only syndrome)
  • Други заболявания ( напр. нарушения в еякулацията вследствие на параплегия)

Общи фактори с негативен ефект върху качеството на спермата:

  • Стрес, пушене, алкохол
  • Лошо хранене
  • Прегряване (продължително излагане на слънце, сауна, солариум)

Начини за подобряване на качеството на спермата:

  • Откажете пушенето
  • Намалете употребата на алкохол
  • Променете хранителните си навици
  • Допълнителни терапии като акупунктура, хомеопатия и др.
  • Хранителни добавки

Ако броят на бързо подвижните морфологично нормални сперматозоиди е твърде нисък за успешна инсеминация, съществува алтернативна терапия чрез IVF или ICSI.

Преглед от уролог/андролог

Прегледът от специалист е важен за откриването или изключването на органични причини.

1. Намален брой сперматозоиди

Една от най-честите причини за непостигане на бременност е намалената оплодителна способност на мъжа. Най-важното изследване за мъжете е спермограмата (анализ на спермата). Ранното й извършване, в началото на диагностичния процес, често спестява на жената ненужни и стресиращи изследвания и лечения.

Спермалното съзряване се извършва в тестисите при около 35°C. Целият цикъл на развитие трае три месеца. Ако температурата в тестисите е твърде висока, продукцията на сперматозоиди спира или те биват разрушени. Ниската температура има също инхибиторен ефект, въпреки че сперматозоидите не се разрушават.

Спермалното съзряване при мъжа започва с пубертета и продължава до напреднала възраст. През този период качеството на спермата може силно да варира, поради което за определянето му е необходимо да се извършат поне две спермограми в рамките на три месеца. Инфекциите, високата температура, продължителното излагане на слънце, сауната и солариумът имат негативен ефект върху спермалното съзряване.

Мъжът дава семенна проба след период на въздържание от 3-5 дни. След втечняване могат да се измерят обемът на спермата, броят на сперматозоидите на милилитър, процентът на бързо и бавно подвижните и фракцията на тези с нормална морфология.

 Резултатът се сравнява с референтни стойности, осигурени от СЗО.

Важно: Качеството на спермата може да варира, поради което една спермограма е недостатъчна.

Графиката показва как количеството на сперматозоидите на мл при един мъж може да варира в рамките на няколко седмици.

Обикновено резултатът от спермограмата се обобщава с една дума (дефинициите на СЗО):

  • Нормозооспермия – нормален еякулат
  • Олигозооспермия – твърде малко сперматозоиди
  • Астенозооспермия – твърде малка фракция подвижни клетки
  • Тератозооспермия – много малък процент клетки с нормална морфология
  • OAT синдром степен I-III - комбинация от трите нарушения
  • Криптозооспермия – семенна течност с малко на брой сперматозоиди
  • Азооспермия – семенна течност без наличие на сперматозоиди
  • Аспермия – няма семенна течност

Ако резултатите са нормални (нормозооспермия), не се налага контролно изследване. В случай на нарушение, контролата се извършва след 6-12 месеца. При резултат криптозооспермия или азооспермия контролна спермограма може да се направи след 2-6 седмици.

2. ДНК - фрагментация

При приблизително 20% от двойките не се установяват видими аномалии. Когато конвенционалните тестове (спермограма, хормонален статус, изследване на маточните тръби) показват нормален резултат, но бременност не настъпва, като причина се посочва т.нар. идиопатичен инфертилитет или „стерилитет с неясна етиология“.

Научни изследвания показват, че промени в генетичната информация на сперматозоидите могат да намалят способността им за оплождане на яйцеклетката.

Спермограмата дава информация за броя, подвижността и морфологията (формата) на сперматозоидите, но не и за генетичните промени в тях.

Какви са възможните причини за възникването на генетични дефекти?

Промените в наследствената информация по време на клетъчното съзряване на сперматозоидите могат да се дължат на възпаление, лекарства (обезболяващи, кортизон и др.), токсини от околната среда (пестициди и др.), тютюнопушене, възраст, лъче- или химиотерапия, топлинна увреда и др.

Как генетичните дефекти повлияват фертилитета?

Колкото по-голям е броят на сперматозоидите с генетични дефекти, толкова по-малка е вероятността за спонтанно настъпила бременност. Сперматозоидите не могат сами да оплодят яйцеклетката и процентът на вродените заболявания нараства.

Има ли тест за откриване на ДНК увредите при сперматозоидите?

Да, има. Този тест се нарича SCSA (Sperm Chromatin Structure Assay ) и дава информация за хроматиновите дефекти и оттук за качеството на сперматозоидите. Провежда се едновременно с  SpermFertilityCheck.

За да избегнете ДНК увреди или да подобрите лошите си резултати, имайте впредвид следното:

  • Избягвайте токсични за репродуктивната система вещества (цигарен дим, лекарства)
  • Терапия чрез прием на перорални антиоксиданти (витамин С, Е)
  • Терапия на настояща инфекция на еякулата

3. Азооспермия и аспермия

Някои мъже нямат сперматозоиди в семенната течност. Това състояние се нарича азооспермия. При наличието на няколко, дори и малко на брой, говорим за криптозооспермия. След около 6 седмици спермограмата трябва да се повтори, тъй като са възможни естествени вариации. В случай, че второто изследване не покаже наличието на сперматозоиди, все още има надежда за собствено дете.

Три са причините за азооспермия:

  • Запушени или липсващи семенни канали. Сперматозоидите от тестисите, съотв. от епидидимиса не могат да достигнат семенната течност.
  • Образуват се малко сперматозоиди. Те дегенерират по пътя от тестисите през епидидимиса до семенните канали, т.е. преди да достигнат семенната течност, която се отделя от простатната жлеза по време на еякулация.
  • Не се образуват сперматозоиди в тестисите.

При диагностицирана азооспермия се извършва консултация първо с андролог/уролог. Той извършва преглед и представя лечебните възможности. Сперматозоиди могат да бъдат получени директно  чрез тестикуларна биопсия (Testicular Sperm Extraction (TESE) или от епидидимиса (Microepididymal Sperm Aspiration (MESA). При някои пациенти полученият материал е подходящ за лечение, тъй като съдържа голямо количество сперматозоиди. Това позволява част от него да бъде замразен и съхранен. При липса на сперматозоиди  като алтернатива може да се използва сперма от трети човек.

Важно: ЧрезTESE и MESA могат да се получат малък брой сперматозоиди, поради което е необходимо да се приложи инвитро процедура, за да се постигне оплождане на яйцеклетката .

Аспермията е състояние, при което не се отделя семенна течност от уретрата, въпреки мускулните контракции. Това състояние е нормално преди пубертета, но след този период се дължи на неврологично нарушение на урогениталната система, напр. параплегия.

Пишете ни на адрес:  office@vienna-ivf.com

Отделението

Виена Ин Витро Център

Първа среща с нашите спец…

Диагностика на безплодиет…

Как да се подготвим за бр…

Лечение на безплодие при …

Генетичен анализ на ембри…

Финансиране

Въпроси и отговори

Екип

Новини

Местоположение на болницата

бул. "Никола Й. Вапцаров" 51Б (с кола входът е от ул. "Ат. Дуков"), кв. "Хладилника", 1407 "Лозенец".

Болницата разполага с паркинг за колите, като първите 30 мин. са безплатни, след което се заплаща по 3 лв./час.

Транспортни връзки:
Автобуси: №88, 120
Маршрутна линия: 32

Метро: До метростанция "Джеймс Баучер", след което до Токуда Болница може да се стигне пеша през кв. "Лозенец" или с трамвай №10 до спирка "Бул. Никола Й. Вапцаров" и автобус №88 до спирка "МБАЛ Токуда Болница".

Карта 

Транспорт от Централна Гара

Автобус №305 до спирка "Румънско посолство"
От спирка "Румънско посолство" – Автобус № 120 до спирка "МБАЛ Токуда Болница".
(след светофара при ул. "Атанас Дуков").

От метростанция "Централна ЖП гара" до метростанция "Джеймс Баучер", след което до Токуда Болница може да се стигне пеша през кв. "Лозенец" или с трамвай №10 до спирка "Бул. Никола Й. Вапцаров" и автобус №88 до спирка "МБАЛ Токуда Болница".