Tokuda

Проблемът атеросклероза

Сърдечно-съдовите заболявания продължават да бъдат най-сериозният медицински и социален проблем. Те са водеща причина за смъртност, инвалидност и хоспитализации във всички развити страни. През 2000г.  те са били причина за смъртта на над 4 милиона души в Европа, като са довели до 43% от смъртните случаи при мъжете и 55% при жените. Сърдечно-съдовите заболявания са и основната причина за хоспитализация – в Европа през 2002г. 2 557 на 100 000 души са били хоспитализирани във връзка със сърдечно съдово заболяване, като от тях  695 на 100 000 се дължат на коронарна болест.

България е все още на челните места в Европа по разпространение на сърдечно-съдовите заболявания. През 2005г. 74 000 българи са починали от сърдечно-съдови заболявания. Исхемичната болест на сърцето и мозъчно-съдовата болест са причина за 45% от всички смъртни случаи. През 2007г. 15% от хоспитализациите в България са по повод заболявания на сърдечно съдовата система. Около 1 350 000 души в България са преживели инфаркт или инсулт.

Широко разпространение, високата смъртност и тежките последствия от сърдечно съдовите заболявания налагат ефективното и качествено лечение на тези заболявания да бъде приоритет.

Атеросклерозата е  заболяване на цялото тяло

Сърдечно-съдовите заболявания в основната си част – инфарктът, инсултът, исхемичните увреди на крайниците – са последствия от общ болестен процес, засягащ цялото тяло – атеросклерозата. Атеросклерозата е дегенеративно заболяване на съдовете, при което от вътрешната им страна се формират т.нар „атеросклеротични плаки”. Атеросклеротичните плаки се състоят от загинали клетки, липиди и холестеролови кристали. Образуването на атеросклеротична плака води до стеснение на кръвоносните съдове и нарушено кръвоснабдяване на основни органи – сърце, мозък – с драматичните последсвия инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт. В други съдове – напр.аортата – засягането от атеросклероза води до отслабване на стената на съда, неговото раздуване и възможно разкъснаве.

Известно е, че атеросклерозата е процес, който засяга човешкото тяло от най-млада възраст. С времето промените напредват, стесненията на съдовете стават значителни и започват да дават оплаквания - най-често в зрялата продуктивна възраст на човек. Захарният диабет, високото кръвно налягане, високите нива на холестрол в кръвта, тютюнопушенето, наднорменото тегло са фактори, които предразполагат към по-бързо напредване на атеросклерозата.

Тъй като е резултат от фактори които действат в цялото тяло, атеросклерозата е заболяване на целия организъм. Проявленията на атеросклерозата могат да бъдат различни, в зависимост от областта, която се кръвоснабдява от най-засегнатите съдове - гръдна болка при физическо усилие при засягане на съдовете на сърцето, преходни нарушения на мозъчното кръвообръщение, мозъчен инсулт при засягане на каротидните съдове, болка в краката при ходене – при засягане на съдовете на крайниците, бъбречна недостатъчност и артериална хипертония при засягане на бъбречните артерии. Често пациентите имат значителни промени по съдовете в повече от една област от тялото, т.е. – мултифокална атеросклероза.

В отговор на нарастващата заболеваемост и смъртност, развитието на методите на лечение на последствията от атеросклерозата е изключително бурно. Най-актуалните тенденция в лечението на съдовите увреждания е лечението с ендоваскуларни методи. „Ендоваскуларен” означава „от вътрешната страна на съда” – терапевтичните процедури се извършват чрез достигане до засегнатия участък на съда „от вътре”, с перкутанен достъп – лекарят работи от вътрешната страна на съответните съдове,  без отварянето му отвън.

Историческа справка

За начало на вътресъдовата инвазивна диагностика и лечение най-често се посочва 1929г. Тогава Вернер Форсман, като 25 годишен стажант по хирургия, катетеризира собственото си сърце, за което десетки години по-късно получава и Нобелова награда.

Възможностите за интервенционално лечение при стеснение на съдове извън сърцето са открити от Dotter и Judkins през 1964 год. При провеждане на ангиография с диагностична цел те случайно успяват да преминат с водач и катетър през запушен участък от главна артерия, кръвоснабдяваща долния крайник. Чарлз Дотър популяризира идеята за възможно перкутанно лечение на запушвания на периферни артериални съдове. През 1964год. той използва полиетиленови катетри с нарастващ диаметър за възстановяване на кръвоснабдяването на долен крайник при възрастна жена отказала ампутация. Основата на тази техника е усъвършенствана след 10 години (през 1974 год.) от Andreas Gruentzig чрез създаването на специални дилатационни балони, с които той за първи път разширява стеснена бедрена артерия през 1976 г..

Идеята за имплантиране на вътресъдова „протеза” (станала известна в последствие като „стент”) е развита още през 1964 г. от Dotter. На практика се реализира от Sigwart едва през 1985, когато за пръв път се имплантира вътресъдов стент (саморазтварящ се Wallstent) в илиачна артерия на човек.

Методиката за имплантиране на вътресъдови метални протези (стентове) значително разшири възможностите и индикациите на перкутанната ангиопластика.

След откриването на възможностите на стентирането, следва бърз технологичен напредък - разработване на стентове покрити с балгородни метали (платина и злато), комбинирано приложение на стентове с прием на лекарства. В настоящия момент най-актуалното постижение на медициските научни изследавиня в областта на интервенциите са стентовете излъчващи лекарство. При тях металната основа е импрегнирана с лекарствени вещества, които да потиснат пролиферацията на клетки от вътрешната страна на стената, така, че да се избегне повторно стесняване. Вече са разработени и се използват широко стентове, натоварени с различни лекарствени вещества  - Сиролимус, Паклитаксел, Зотаролимус, Еверолимус. В последните години над 70% от перкутанните интервенции в Европа (а в САЩ и Япония повече) са с използване на drug-eluting стентове. Специфичните качества тези стентове дават отлични резултати за дългосрочна проходимост на стентираните съдове.

 Що е то ендоваскуларната процедура и защо я препоръчваме

Същината на ендоваскуларната процедура е да се достигне до засегнатия участък от съда от вътрешната му страна и да се извърши разширяване и укрепване на стената като се приложи механична сила и поставяне на вътрешна „протеза” (стент, стент-графт). За целта през малък кожен разрез се навлиза в лесно достъпен съд (най-често артерия на ръката или на бедрото). От мястото на убождане в съда, по хода на кръвния ток, се въвеждат много тънки и дълги „тръбички” – катетри,  които пренасят необходимите устройства (стентове, балони) до мястото на засягане (аневризма, стеснение на артерия). Процедурите се извършват под местна упойка и при рентгенов контрол. При достигането до съотвения участък от съда от вътрешната му страна, в зависимост от засягането, се прави разширяване с балон, поддържане с мрежичка (стент) или поставяне на подкрепена с мрежичка протеза (стент-графт).

Най-често засегнатите от атеросклероза съдове се намират на трудно директно достъпни места – така напр. за достигане до съдовете на сърцето или гръдна аорта е необходимо хирургично отваряне на гръдния кош, за големите съдове на долните крайници – отваряне на коремната кухина, което е свързано с дълъг възстановителен период след „конвенционалните” хирургични процедури. На това се дължи едно от големите предимства на ендоваскуланите процедури – краткият възстановителен период – тъй като достъпът до засегнатия участък от съда става отвътре, като се достига по хода на съда.

При едноваскуларните методи на лечение на заболявания на различни съдове пациентите напускат болницата по-скоро и се възстановяват по-бързо, процедурите са по-неболезнени и с по-малък риск от усложнения, от традиционните хирургични методи, тъй като разрезите са по-малки. При ендоваскуларните процедури не е необходимо въвеждане в пълна анестезия, което спестява на пациентите рисковете от анестезията и прави порцедурите възможни при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, които са противопоказани за традиционно хирургично лечение поради твърде висок оперативен риск. Това е причината много често самите пациенти да предпочитат ендоваскуларните методи на лечение пред конвенционалната хирургия.

В последното десетилетие в практиката се въведоха голям брой все по-усъвършенствани и високоспециализирани материали. Това, заедно с натрупания опит на операторите,  разшири много полето на перкутанните интервенции. Както в света, така и в България все по-голям процент интервенции се извършват и на артерии, различни от коронарните - каротидно стентиране, ендоаортно протезиране, лазерна атеректомия и ротаблация, ангиопластика на периферни, висцерални и ренални артерии и др.

Съдови области на приложение:

Каротидни съдове

Каротидните съдове са основните съдове, които кръвоснабдяват мозъка. Прекъсването на кръкотока в тях довежда до преходно нарушение на мозъчното кръвообръщение или трайно нарушение – исхемичен мозъчен инсулт. Наличието на значително стеснение на каротидните съдове е свързано с 3-5 пъти по-голям риск от развитие на мозъчен инсулт. Ендоваскуларно лечение с поставяне на стент в стеснен каротиден съд изисква минимална предпроцедурна подготовка и дава възможност за ранно лечение и предотвратяване на последваща исхемична увреда на мозъка.

Периферна съдова болест

Атеросклеротичното стеснените на съдовете на краката най-често се изявява с изтръпване и болка в прасците при ходене. Мястото на болка е различно в зависимост от засегнатата артерия. С времето прогресирането на заболяването може да доведе и до болка включително в покой, гангрена и необходимост от ампутация. Консервативното лечение преминава през ограничаване на рисковите фактори – преустановяване на тютюнопушенето, систематична програма за физическо натоварване, прием на антиагрегантни и съдоразширяващи лекарства. Ендоваскуларните методи за лечение с разширяване с балон и имплантиране на стент дават възможност за по-нетравматично лечение и възстановяване на проходимостта,  при запазване на възможността за последващо хирургино лечение при необходимост. При извършване на разширяване на съда с балон и стент, пациентите обикновено напускат болницата на следващия ден след процедурата.

Болести на аортата

Аортата е най-големият съд на човешкото тяло. Аортата пренася кръвта от сърцето до останалите органи на тялото, като върви в гръдния кош и коремната кухина. Атеросклеротичното увреждане на аортата води до отслабване стената на съда. С времето високото налягане в аортата, в комбинация с други фактори, довеждат до това съдът да се деформира, да се разшири като балон  (фомиране на аневризма) и да се разкъса. Аневризмата на аортата е изключително сериозен здравен проблем, тъй като е възможно разкъсване на стената на съда с масивно вътрешно кървене, което в повечето случаи е фатално, ако не се лекува незабавно от опитен медицинки екип.

Ендоваскуларното стентиране на аневризми на аортата укрепва стената на съда от вътре и го предпазва по-нататъшното увреждане и разкъсване. Ендоваскуларен стент графт е тъбичка от специален материал, който се поддъжа от метална мрежа - стент.  Тези устройства могат да се използват за  различни забоявания на съдовете, но най често се използват за укрепване на слабо място в стената на съда, наречено аневризма. Ендоваскуларният стент графт е направен така че да приляга плътно към стената на съда по цялата продължителност над и под нивото на аневризмата. Графтът е по-здрав от отслабената стена на аневризмално разширената аорта и позволява кръвта да преминава, без допълнително да „натиска” подуването. Устройствата се поставят в засегнатия участък и изправят и засилват съда.

Ендоваскуларното лечение на аневризма на коремната аорта в сравнение с обичайните хирургични методи е свързано с по-ниска периоперативна смъртност, особено при пациенти в напредната възраст, по-малка периоперативна кръвозагуба, по-малък престой в болница (3-6 дни). Енодваскуларното лечение на аневризма на коремната аорта намалява и риска от късни усложнения, свързани с отваряне на коремната кухина (хернии на коремната стена и др.).

Засягане на висцерални съдове

Атеросклеротичното стеснение на съдовете, кръвоснабдяващи коремните органи също може да бъде коригирано с едноваскулани методи. Стеснение на бъбречните съдове се установява при около 10% от пациенти с тежка хипертония. Ангиопластиката на бъбречните съдове подобрява контрола на артериалното налягане при 60-70% от пациентите, особено при тези в по-млада възраст, при които стеснението се дължи на мускулна пролиферация в стената на съда. Поставянето на стент и в този случай намалява вероятността от повторно стесняване и се използва все по-широко като процедура на първи избор за запазване на функцията на бъбрека.

Неразделна част от едноваскуларното лечение във всички области на приложение е последващото стриктно медикаментозно лечение – ранен и редовен прием на антиагреранти, лечение на повишения холестерол, контрол на артериалното налягане, контрол на диабета. Непровеждането на системно медикаментозно лечение може да доведе до загуба на постигнатото с ендоваскуларнтата процедура подобрение на кръвотока дори при отлично технически извършена процедура  в съда.

Всичко това показва, че ендоваскуларните интервенции са едно от най-високо технологичните и бързо развиващи се направления в съвременната медицина. Полето на тяхното приложение, както и показанията за извършването им се разширяват всеки ден, успоредно с развитието на медицинската индустрия, обучението на нови специалисти и натрупването на доказателства и опит.

Не трябва да се забравя, че има и случаи, при които се налага традиционно хирургично лечение – в зависимост от мястото на увредения съд, броя засегнати съдове, естеството на стеснението и др. Във всеки отделен случай решението за най-добрия начин на лечение при конкретния болен трябва да се взема от екип от лекари с познания и умения както конвенционалните хирургични, така и с опит в ендоваскуларните процедури.