Tokuda

Лумбална (поясна) дискова херния 

Какво представлява Лумбална дискова херния

Между отделните прешлени на гръбначния стълб се намира т.н. междупрешленен диск. Неговата функция е да осигурява стабилност на гръбначния стълб при движение чрез преразпределяне на силите на натоварване. Той се състои от две основни части – периферно разположен пръстен от съединително-тъканни влакна и централно разположена мека част (nucleus pulposus). При раждането междупрешленният диск съдържа предимно вода, която с напредване на възрастта прогресивно намалява.

При резки физически натоварвания или продължителен стоеж в неудобна поза се получават разкъсвания на пръстена и меката част (nucleus pulposus) преминава през него. Образува се т.н. дискова хения.

Попаднала в гръбачно-мозъчния канал дисковата херния може да причини притискане на нервните коренчета или гръбначния мозък, което от своя страна води до най-разнообразни симптоми (болки, парализи, изкривяване) в зависимост от нивото на засягане.

Такива хернии могат да се образуват между всеки два прешлена и във всяка една възраст.

Фиг1. Ядрено-Магнитен резонанс (ЯМР) на лумбален (поясен отдел) – норма

Б) Начална форма на дискова протрузия 

 

Фиг2. Ядрено-Магнитен резонанс (ЯМР) на лумбален (поясен отдел) – голяма парамедианна дискова херния, окзаваща компресия на нервно коренче.

 

  

Фиг.3. Ядрено-Магнитен Резонанс (ЯМР) на пациент с голяма дискова херния на ниво L5-S1. Вижда се също начална дискова протрузия на ниво L4-L5

Коя е най-честата локализация на лумбалната дискова херния

Най-често се засягат нивата L4-L5 и L5-S1 (98% от случаите).

Останалите локализации са както следва L1-L2 (под 1%), L2-L3 (около 1% от случаите) L3-L4 (около 3%).

Приблизително 24% от пациентите с дискова херния на нива L3-L4 обикновено имат анамнестични данни за дискова херния на нива L4-L5 и L5-S1, което показва обща тенденция към дискова болес.

Основни симптоми при лумбална дискова херния

Както се посочи по-горе основните симптоми при дисковата херния се дължат на притискането на нервните структури (коренчета и гръбначен мозък) от хернииралата мека част на междупрешленния диск. Най-честият симптом при лумбалната дискова херния е свързан с притискане на нервно коренче. Характеристиките са:

• болка по нервното коренче, разпространяваща се по долните крайници
• моторна слабост, промени в чувствителността
• намаление на сухожилните рефлекси

Симптомите обикновено могат да започнат с болка в гърба, които след дни или седмици постепенно или понякога внезапно да преминат в коренчева болка.

Провокиращите фактори са много, но обикновено се свързват с неправилно вдигане на тежки предмети, физически усилия, неправилна позиция на тялото или рязка промяна на позицията. Болката обикновено се усилва обикновено при кашляне, дефекация.

Понякога, при много силна болка, пациентите заемат т.нар. „анталгична поза” – позиция, при която болните ограничават движенията си и се извиват на една страна (обикновено обратна на дисковата херния) с цел да се направи декомпресия на коренчето.

В някои случаи, при големи срединни дискови хернии или тези над ниво L1-L2 може да се появят и проблеми в уринирането (задръжкане на урина или изпускане на урина), както и много силна болка по двата крака, загуба на сетивност в определени области. В този случай трябва да се направи спешна оперативна интервенция с цел декомпресия на нервните структури.

Как се поставя диагнозата поясна дискова херня

Диагнозата на лумбалната дискова херния се поставя чрез внимателен преглед при специалист (невролог, неврохирург, ортопед), образни изследвания.

Опитният специалист може много лесно да се ориентира за евентуланата причина за оплакванията на пациента. Само физикалният преглед е недостатъчен за поставянето на диагнозата дискова херния. Необходимо е да се направи образно изследване – Компютърно Томографско изследване (КТ), Ядрено-Магнитен-Резонанс (ЯМР).

Обикновенната рентгенова снимка не е показателна за поставяне на диагнозата лумбална дискова херния. Доста често дори т.нар. дегенеративни промени (остеофити) се откриват при много пациенти, които нямат съществени оплаквания. Значението на ренгеновата снимка е по-показателно при заболявания като остеопороза, възпалителни заболявания, травми, туморни заболявания, но няма практическо значение при диагнозата на дисковата херния.

Миелографията (вкарването на контрастна материя в гръбначиния канал с последващо стандартно рентгеново изследване) дълго време е била стандарт при диагностиката на лумблана дискова херния. Понастоящем е с ограничено приложение поради инвазивността на метода и риска от сериозни усложниения и е заместен от други неинвазивни техники (КТ и ЯМР), които дават и значително повече информация и детайли.

Компютърно-Томографското излседване (КТ) има чувствителност за откриване на лумбална дискова херния в около 75-95% от случаите, но значително по-ниска специфичност (68-88%). Въпреки това някои големи лумбални дискови хернии могат да бъдат пропуснати при КТ изследване. Въпреки това КТ изследването има голямо приложение в диагностиката на лумбалната стеноза, поради добрата визуализация  на костните структури.

КТ образ на голяма интрафораминална дискова херния, притискаща сериозно нервното коренче

Ядрено-Магнитния Резнонас (ЯМР) е най-показателното изследване необходимо за поставяне на диагнозата на дискова херния. Това е изследването на избор при пациенти, претърпяли предишни операции по повод лумбална дискова херния. Освен това качеството на детайлите, които се представят при това изследване, липсата на рентгеново облъчване го превръщат в най-доброто изследване в диагностиката на лумбалната дискова херния. 

ЯМР образ на голяма дискова херния на L5-S1 ниво

Лечение Лумбалната дискова херния

Лечението на лумбалната дискова херния бива консервативно и оперативно. В повечето от случаите консервативното лечение е с доста добри резултати и при повечето пациенти не е необходима хирургична интервенция. Индикациите за оперативно лечение са спешни и планови.

Основните оплаквания, при които се обсъжда оперативно лечение са:

• Тазово-резерворни нарушения (изпускане на урина или невъзможност за уриниране)
• Прогресивен неврологичен дефицит (остра слабост в мускулатурата на долните крайници до пареза или парализа)
• Силна болка, неподдаваща се на консервативно лечение
• Поява на моторен неврологичен дефицит (парези, парализи) 
• Неповлияване от консервативно лечение 
• Болков синдром, който не се повилява добре от лекарствена терапия 
• Поява на тазово-резервоарни нарушения (тогава индикациите за оперативно лечение стават спешни) 

Използваните методи за лечение на лумбалната дискова херния в отделението по неврохирургия на Токуда Болница София са съобразени с най-модерните стандарти в гръбначната хирургия.

Основните методи на лечение са микроскопската дискектомия, както и минимално инвазивните техники в гръбначната хирургия. Използваният интраоперативно (по време на оперативната интервенция) визуален контрол допълнително улеснява локализацията на засегнатото ниво и повишава прецизността на интервенцията.

 

Снимка от интраоперативен ренгенов контрол при дискова херния на L4-L5 ниво

Използват се също и други методи в лечението на лумбалната дикова херния :

Озонотерапия, коагулация с високочестотен ток или хемонуклеолиза, но техният ефект е преходен и несигурен.

Микродискектомия

Терминът "микродискектомия" (микрохирургична дискектомия, микроскопска дискектомия) представлява отстраняването на хернииралата част на интервертебралния диск с минимален кожен разрез, посредством хирургичен микроскоп под голямо увеличение и с помощта на специални микрохирургични инструменти.

Основните принципи на микрохирургията са запазване максимално анатомичната цялост на тъканите. Оперативният разрез е без козметичен дефект. Така определена тази техника попада в графата „минимално инвазивни методи” (виж по-надолу)

ВАЖНО!!! В отделението по Неврохирургия на Токуда Болница София се използва само микрохирургична тахника при лечението на лумбланта дискова херния.

Предимства на микрохирургичната техника („микродискектомия”) пред стандартната техника - без употреба на микроскоп и микрохирургичен инструментариум

При използването на „класическия” хирургичен подход без микрохирургичен инструментариум достъпът до дисковата херния е травматичен, болният е нетрудоспособен за продължителен период от време.

10 предимства на микрохирургичната техника

1. Няма ограничения в индикациите - методът може да се използва от кожния разрез до последния кожен шев при затваряне на оперативната рана, позволява по-детайлен поглед върху тъканите под оптично увеличение и избягване на евентуални усложнения 
2. Значително по-малък кожен разрез пред класическия достъп без микроскоп (виж таблица 1 за сравнение) 
3. Значително редуциране на травмата на параспиналната мускулатура, което води до по-бързо възстановяване 
4. Намалена травма на костните структури  
5. По-добра хемостаза (кръвоспиране) поради лесно идентифициране на източника на кървене под голямото оптично увеличение на операционния микроскоп 
6. Предоставя възможности за много по-внимателно манипулиране на нервните структури (гръбначно-мозъчните нерви, гръбначен мозък) поради голямото оптично увеличение и качествените микрохирургични иструменти 
7. Намалена кръвозагуба поради значително намаление на „инвазивността” на достъпа и травмата на тъканите 
8. Много по-малко усложнения 
9. Съкращаване на оперативното време 

10. Значително намаление на болничния престой 

Противопоказания

Няма хирургични противопоказания за микрохирургичната дискектомия.

Резултати

По литературни данни, сравняващи микроскопската дискектомия за лумбална херния  и „класическите техники” без микроскопско увеличение и използване на микрохирургичен инструментариум, показва, че при микроскопските методи между 76% и 100% от болните се постига пълно възстановяване.

Основната разлика между микрохирургичните достъпи и и „класическите техники” без микроскопско увеличение и използване на микрохирургичен инструментариум е, че резултатите за успеваемостта при микрохирургичната техника, представени от различни световни центрове са по-високи и най-важното - по-хомогенни и съпоставими.

При известна част от болните положителният ефект е по-малък поради късното провеждане на оперативната намеса, когато вече са настъпили необратими увреждания в гръначно-мозъчните нерви. Веднъж настъпили, пораженията трудно се възстановяват.

Оценка на използваните техники при микроскопска хирургия при лумбална дискова херния

Микрохирургичната техника и микрохирургичният инструментариум, както и ендоскопсите методи напоследък, направиха революция в гръбначната хирургия и в частност при лечението на лумбалната дискова херния. 

Отдавна са доказани предимствата на микрохирургичната техника пред „класическите техники”. Микрохирургичната техника не удължава оперативното време, не води до значително по-голям брой на грешно определни нива на работа. Усложненията при микрохирургичнта техника са значително по-малко от тези при „класическата” техника.

Таблица 1. Разлики между микроскопските („минимално инвазивна”) техники и не микроскопски техники

	Микроскопска техника	Немикроскопска („класическа” техника)
Кожен разрез	2.5-3.5 см	4-7 см
Гръбначно ниво, което се открива при операцията	1 ниво	2-3 нива
Травма на мускулатурата	Минимална	Значителна
Травма на костните структури	Минимална (почти не се нарушават)	Значително премахване на костни структури
Кръвозагуба	<50сс	>200сс
Необходимост от постоперативен дренаж на раната	НЕ	ДА (24-48 часа след операцията)
Време необходимо за самата операция	=	=
Болничен престой	Около 3 дни	Повече от 7 дни

  

Кожен разрез, необходим за извършването на микроскопска дискектомия при лумбална херния с помощта на хирургичен микроскоп, по-голямо увеличение и микрохирургичен инструментариум

 

След операцията

Отскоро в Отделението по Неврохирургия на МБАЛ "Токуда Болница София" използваме специализирани протоколи за обезболяване на пациетите.

Първите впечатления са за отлично повлияване на постоперативната болка и значително намаляване на необходимостта от приложението на силни болкоуспокоителни в ранния постоперативен период.

Обикновено пациентите се изписват от отделението най-често след 3 дни болничен престой. Контролните прегледи се извършват на първия, третия, шестия месец и на края на годината след интервенцията.